Dokumentasi secara sederhana mempunyai arti tertulis, tercetak, atau terekam yang kemudian dijadikan sebagai catatan atau bukti untuk digunakan sebagai mana mestinya. Di dunia kesehatan khususnya keperawatan, dokumentasi dibagi menjadi tiga, yaitu: Brevity, Legibility, dan Accuracy.
Menurut Hidayat dalam salah satu bukunya dijelaskan bahwa dokumentasi keperawatan adalah bukti pencatatan dan pelaporan untuk melakukan pencatatan perawatan yang berguna untuk keperluan klien, tim kesehatan, atau perawat itu sendiri untuk digunakan dalam pelayananan kesehatan atas dasar komunikasi tertulis secara akurat serta bertanggung jawab.
Sedangkan menurut buku yang ditulis oleh Kozier dan Erb berjudul “Buku Ajar Fundamental Keperawatan” diterangkan mengenai dokumentasi keperawatan adalah metode sistematis yang digunakan untuk mengidentifikasi terhadap masalah, perenceanaan, implementasi strategi pemecahan masalah, dan evaluasi efektifitas terhadap tindakan keperawatan.
Baca juga: Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
Tujuan Dokumentasi Keperawatan
Dibutuhkan tujuan untuk melakukan dokumentasi keperawatan dalam dunia kesehatan yang dilakukan oleh perawat. Mengutip dari beberapa ahli, tujuan dari dokumentasi kepeawatan melingkupi:
- Sebagai sarana komunikasi antar pihak.
- Sebagai bentuk tanggug jawab serta tanggung gugat.
- Sebagai informasi dalam statistik.
- Sebagai sarana dalam pendidikan.
- Sebagai kumpulan data penelitian keperawatan.
- Sebagai penjamin atas kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan.
- Sebagai acuan data dalam perencanaan asuhan keperawatan yang berkelanjutan.
- Sebagai bukti legal dan sah untuk tanggung jawab perawat kepada klien.
- Sebagai dokumen rahasia mengenai informasi klien.
Prinsip-Prinsip Dokumentasi Keperawatan
Prinsip dokumentasi keperawatan akuntabilitas profesional yang dapat dipertanggungjawabkan, sehingga segala aspek terhadap keakuratan sebuah data harus ringkas (breafity) dan mudah untuk dibaca (legality).
Berikut prinsip-prinsip dokumentasi dalam keperawatan:
- Dokumen sebagai satu kesatuan integral dalam pemberian asuhan keperawatan.
- Dalam praktiknya, dokumentasi keperawatan harus bersifat konsisten.
- Adanya format dalam dokumentasi keperawatan.
- Proses pembuatan dokumentasi harus dilakukan dan diselesaikan secara cepat.
- Pencatatan dalam dokumentasi harus dibuat secara kronologis.
- Dalam menyingkat sebuah istilah harus memperhatikan pedoman yang berlaku.
- Waktu, jam, tanggal, tanda tangan serta istilah harus ditulis.
- Pencatatan dalam dokumentasi harus akurat, benar, lengkap, jelas, praktis, mudah dibaca atau ditulis menggunakan tinta.
- Tindakan dokumentasi dilakukan oleh pihak yang melakukan tindakan pelayanan atau yang mengobservasi secara langsung pada klien.
- Sifat dokumentasi keperawatan bersifat rahasia dan disimpan dengan aman.
Prinsip Keperawatan (Brivety, Legibility, dan Accuracy)
Menurut Lynda Juall Carpenito, prinsip dokumentasi keperawatan terdiri atas tiga hal, yaitu:
1. Brivety (Ringkas)
Pembuatan dokumentasi keperawatan harus dibuat seringkas mungkin sehingga dalam penulisannya tidak perlu menggunakan kata atau kalimat yang bertele-tele atau tidak penting.
Prinsip ringkas atau brivety ini berlaku untuk segala bentuk dokumentasi keperawatan, meski ringkas namun harus tetap mempunyai makna yang jelas serta akurat.
2. Legibility (Keterbacaan)
Prinsip dokumentasi keperawatan harus mudah untuk dibaca serta dipahami oleh semua pihak khususnya perawatan dan tenaga kesehatan lainnya yang terlibat dalam proses pendokumentasian.
Prinsip keterbacaan atau legibility dalam dokumentasi keperawatan harus memperhatikan istilah-istilah asing untuk kemudian pahami bersama-sama.
3. Accuracy (Akurat)
Dibutuhkan ketelitian dalam melakukan dokumentasi keperawatan, pasalnya segala hal yang berkaitan dengan klien harus benar-benar sesuai dengan data atau informasi sesungguhnya.
Beberapa data atau informasi yang harus akurat dalam pendokumentasian keperawatan mengenai klien seperti identitas, hasil lab, data pemeriksaan fisik, dan sebagainya harus sesuai dengan fakta.
Selain itu, pencatatan atau dokumentasi yang paling penting lainnya adalah dalam urusan pemberian obat oleh perawat kepada klien. Tidak boleh lupa dan salah tulis.
Baca juga:
