Model dokumentasi keperawatan adalah suatu model dalam pendokumentasian berupa seluruh data mengenai klien ke dalam catatan sesuai dengan presdur dan format untuk memberikan gambaran mengenai pemberian perawatan secara lengkap serta akurat.
Dokumentasi keperawatan berupa catatan ini nantinya dapat digunakan untuk mengetahui segala hal mengenai tindakan perawatan yang telah dilakukan, mulai dari siapa yang melakukan pencatatan, tempat serta waktu pembuatan pencatatan, bagaimana catatan dibuat, dan bentuk catatan.
Baca juga: Peran dan Fungsi Perawat dalam Menjalankan Tindakan Keperawatan
6 Model Dokumentasi Keperawatan
Terdapat enam model dokumentasi keperawatan yang dapat dan biasa digunakan untuk menerapkan proses asuhan, yaitu:
1. Source Oriented Record (SOR)
Model dokumentasi keperawatan ini berorientasi terhadap sumber informasi yang diperoleh dari catatan atau sumber informasi pencatatan dari orang lain.
Dibutuhkan beberapa sumber informasi pencatatan dari seluruh anggota tim kesehatan untuk kemudian dikumpulkan menjadi satu. Kumpulan dokumentasi pencatatan ini nantinya akan digunakan oleh masing-masing anggota tim kesehatan.
Sebagai contoh, setiap anggota tim kesehatan yang terdiri dari dokter, perawat, bidan, ahli gizi, fisioterapi dan lainnya membuat catatan terhadap tindakan keperawatan pada pasien.
Catatan dokter akan dibuat oleh dokter, catatan keperawatan akan dibuat oleh perawat, catatan bidan akan dibuat oleh bidan, catatan ahli gizi akan ditulis oleh ahli gizi dan catatan fisioterapi akan dibuat oleh fisioterapi.
Komponen dalam model dokumentasi SOR
- Lembar penerimaan berisi mengenai biodata.
- Lembar instruksi dokter.
- Lembar mengenai riwayat penyakit atau medis.
- Catatan perawat.
- Catatan dan laporan khusus.
2. Problem Oriented Record (POR)
Model dokumentasi keperawatan problem oriented record (POR) mempunyai orientasi pada masalah klien. Pencatatan atau dokumentasi POR dikenalkan oleh dr. Lawrence Weed untuk pertama kalinya di Amerika Serikat.
Format yang digunakan untuk mempermudah proses dokumentasi yang terintegrasi sehingga semua petugas atau anggota tim kesehatan dapat mencatat observasinya dari daftar masalah.
Komponen dalam Model Dokumentasi POR
- Data dasar. Berisi tentang semua informasi mengenai klien.
- Daftar masalah. Berisi mengenai hasil analisis terhadap perubahan data.
3. Charting By Exception (CBE)
Model dokumentasi keperawatan CBE ini hanya melakukan pencatatan naratif dari hasil pengkajian yang menyimpang berdasarkan data normal.
Model pendokumentasian seperti ini dapat menghemat waktu karena hanya fokus terhadap data terpenting, pencarian data yang mudah, proses pencatatan bisa secara langsung ketika memberikan asuhan keperawatan, pengkajian terstandar, komunikasi yang efektif antar tenaga kesehatan, dan lebih terjangkau.
Komponen dalam Model CBE
- Lambar alur atau flowsheet.
- Pencatatan dilakukan berdasarkan standar praktik.
- Format dokumentasi mudah untuk dijangkau. Biasanya diletakkan di tempat tidur pasien.
4. Problem Intervention & Evaluation (PIE)
Model dokumentasi PIE ini berorientasi pada proses keperawatan serta diagnosa keperawatan. Pendekatan menggunakan model dokumentasi PIE ini sangat tepat untuk diberikan pada asuhan keperawatan primer.
Pendokumentasian pada klien akut dapat dicatat kapan klien masuk, pengkajian sistem tubuh, dan setiap hari diberi tanda PIE. Tindakan selanjutnya akan dilakukan oleh Perawat Associate (PA).
5. Process Oriented System (POS)
Model dokumentasi keperawatan ini juga biasa disebut dengan FOKUS adalah model dokumentasi berorientasi pada proses keperawatan yang dimulai dari pengumpulan data, diagnosis, penyebab, definisi karakteristik sesuai dengan kondisi klien.
Pencatatan pada model dokumentasi Fokus atau POS ini menggunakan format penulisan DAR (Datum, Action, Response).
- Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
- Action. Tindakan keperawatan segera.
- Response. Respon klien terhadap tindakan yang diberikan.
6. Core Documentations
Model dokumentasi pusat atau core adalah bagian terpenting dalam sistem dokumentasi keperawatan. Penulisan dalam pencatatan model dokumentasi core menggunakan format DAE (Datum, Action, Evaluation).
- Datum. Data berupa subjektif dan objektif.
- Action. Tindakan keperawatan segera.
- Evaluation. Evaluasi kepada klien terhadap tindakan yang diberikan.
Baca juga:
- Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan
- Tujuan dan Prinsip Dokumentasi Keperawatan
- Manajemen Keperawatan, Pengertian dan Penjelasannya
Referensi:
- https://www.researchgate.net/publication/26661797_Models_Standards_and_Structures_of_Nursing_Documentation_in_European_Countries
- http://www.nursingworld.org/~4af4f2/globalassets/docs/ana/ethics/principles-of-nursing-documentation.pdf
